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几种特殊人群的乙肝抗病毒治疗——读15年版乙肝防治指南的几点体会

发布时间:2016-03-10 14:30 点击:

  一. 儿童慢性乙肝抗病毒治疗

  众所周知,儿童因为免疫功能不健全,针对乙肝病毒的特异性免疫功能低下,即使发病达到了抗病毒治疗标准,其疗效难尽人意,在选择药物方面,要考虑儿童年龄小,其长时间治疗的安全性和耐药性问题,15年版的防治指南指出,1岁以上的儿童(慢乙肝)可以使用干扰素,2岁以上的可以选择恩替卡韦,12岁以上的可以选择替诺福韦。干扰素虽有报道与成人相近,但以笔者临床观察,由于儿童感染多为垂直传播,其疗效低于成人,且由于其明显的副作用,儿童耐受性差,给长期治疗带来了困难。恩替卡韦虽然可以选择,但是仍然存在耐药风险,替诺福韦的肾毒性也要考虑,长时间服药费用也要考虑,即使能长时间服药,终生吗?若不是终生服药,停药后的高复发率是公认的,那又怎么办?因此在选择时应充分和患儿家人沟通,即使同意使用,也要甚之又甚,因为一旦耐药可选择的药物少之又少。部分核苷类药物联合干扰素治疗可以缩短疗程、减少复发率,笔者在和患者家人沟通情况下试探治疗了部分病例,取得了一定疗效。联合治疗的优势是规避了长期治疗带来的耐药风险,又避免了干扰素疗效差的问题,再者缩短了疗程减少了费用。

  二. 育龄女性、孕妇的抗病毒治疗。

  慢乙肝防治指南指出:育龄期女性慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗,并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。

  在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下,治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者,视病情程度决定是否给予抗病毒治疗,在充分告知风险、权衡利弊,患者签署知情同意书的情况下,可以使用拉米夫定,替比夫定或替诺福韦治疗。关于抗病毒治疗的节点选择,是一达到抗病毒指征就尽早,即在孕前或妊娠早期进行抗病毒治疗还是在妊娠晚期进行抗病毒治疗?支持前者的观点认为尽早使用抗病毒治疗,能尽可能低的降低宫内感染率;支持后者的观点认为:妊娠后期使用,胎儿发育接近成熟,对药物的毒副作用耐受性会高些。依笔者认为:如果患者肝脏损害不严重,在选择适当保肝药物能控制病情的情况下,于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替诺福韦,但是对于非常担心下一代感染及第一胎已经感染的育龄女患者应该考虑孕前治疗。

  2015版乙肝防治指南指出:妊娠中后期HBV DNA载量大于2×106IU/ml的孕妇(肝功能正常)在充分沟通、权衡利弊的情况下,可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定,产后1-3月停药。对此笔者仍存在顾虑。原因:一是该方法对于已经发生宫内感染的胎儿是无效的,而这样的情况仍占有一定的比例(7-10%几),同时通过乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断率达到90%以上,那么这种治疗的意义又有多大呢?。二者,个别药物治疗成年患者存在神经肌肉的损害,虽然已有报道使用药物所生婴儿和未使用药物的婴儿在统计学方面没有差异,但是对于医患双方仍存顾虑。

  顺便提一句:有生育计划的男性病人如果服用的是替比夫定、拉米夫定或替诺福韦对下一代的毒副作用不需顾虑。如果服用的是阿德福韦酯、恩替卡韦,有资料认为:没有证据认为其对精子及胎儿有不良影响。作为医生在充分告知患者风险、充分沟通的情况下、患者在充分权衡利弊情况下可以考虑生育。

  三. 接受免疫抑制剂或细胞毒性药物的乙肝患者

  慢乙肝感染者使用抗肿瘤药物及免疫抑制剂时,可能存在乙型肝炎再活动的情况,对于这类患者,治疗前都要常规检查HBsAg,抗HBC及HBVDNA,并要评估免疫抑制剂的风险程度,对于高、中风险的免疫抑制剂,抗HBC阳性(非抗HBs 阳性)就要使用抗病毒药,抗HBs及抗HBC阳性者,要密切观察HBVM及HBVDNA,根据药物综合分析处理。对于使用低风险免疫抑制剂的可以不用抗病毒药。

  徐州市传染病医院 高玉金

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